随着医保局的成立，对于骗取医保基金及违规使用医保基金的行为频频重拳出击，其中不乏一些涉案金额超千万的案例。综合近年来国家及地方医保等行政部门的通报，盘点了一批涉案金额巨大的医保诈骗及违规结算案例。
1.武汉某大三甲医院骗保及违规使用医保基金
通报时间：2022年4月
违规事实：飞行检查发现，2017年1月—2020年9月期间，该医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付约2334万元。飞行检查还发现医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。
处理结果：1.责令整改；2.对该院自查并主动退回骗取医保基金金额19157462.10元处2倍罚款38314924.20元；对检查发现的骗取金额4186147.54元处5倍罚款20930737.70元，合计59245661.90元；3.责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；4.依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。目前，医保基金损失已全部退回，罚款已全部执行完毕。
2.北京某民营专科医院骗保
通报时间：2022年1月
违规事实：北京前海某医院因欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。
处理结果：罚款约1.4亿元。
3.海南省某大型三甲医院违规结算医保资金
通报时间：2021年4月
违规事实：该院存在虚计多计医用耗材费用，过度检查、重复收取医疗服务项目费用、串换医疗服务项目收费、超医保支付范围用药等严重违规使用医保资金行为，违规使用的医保资金约5400万元。
处理结果：1.追回该院违规使用的医保资金；2.对该院院长、分管医保工作副院长及科室负责人进行约谈，责成该院对违规问题进行全面整改；3.将该院违规问题情况通报给省医保服务中心处理。截至通报，该院违规使用的医保资金约5400万元已全部追回。
4.海南省某中医院违规结算医保基金
通报时间：2021年5月
违规事实：海南省某中医院存在重复收费、串换收费、多记费用、套高收费、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金1569万元。
处理结果：1.依据协议规定，追回该医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。截至通报，该院违规结算的医保基金已追回1000万元，剩余部分正进一步追缴中。
5.遵义市某大型三甲医院违规结算医保基金
通报时间：2021年5月
违规事实：遵义市某三甲医院存在重复收费、多记费用、套餐式检查、重复用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金约1558万元。
处理结果：1.依据协议规定，追回医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。截至通报，该院违规结算的医保基金1558万元已全部追回。
6.内蒙古锡林郭勒盟红十字某蒙医医院骗保
通报时间：2020年10月
违法事实：法院查明，从2016年7月到2018年10月，锡林郭勒盟红十字某蒙医医院院长宋某等人共制作虚假病历1663份，其中已报出医疗保险金1800余万元，还有249万余元未报出。另外，宋某夫妻二人为非法骗取医疗保险基金，向国家工作人行贿，包括向锡林郭勒盟和各旗县社保局、锡林郭勒盟红十字协会的12名工作人员行贿共计47.28万元。
处理结果：2020年10月10日，该特大医保诈骗案一审公开宣判，院长宋某和妻子罗某在2年内骗保金1800余万元，分别被判无期、17年刑期。
7.重庆南岸区某医院骗保
通报时间：2020年11月
违法事实：2013年至2017年，重庆南岸区某医院通过违规招揽病人、提供虚假诊疗记录、大肆篡改信息数据等手段累计骗取医保基金1429万元。
处理结果：医院运营中心主任张某、程某、殷某，伙同该医院其他人员，以非法占有为目的，骗取医保资金。被告人张某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年六个月，并处罚金五万元；被告人程某犯诈骗罪，判处有期徒刑四年六个月，并处罚金十万元；被告人殷某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金三十万元；并追缴被骗的医保资金。
8.湖南某大型三甲医院违规使用医保基金
通报时间：2019年11月
违规事实：2019年6月，国家医保局在飞行检查中发现该医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。
处理结果：追回全部违规医保基金并处罚金共计3359.26万元，并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予了相应处理。
9.长沙某民营综合医院骗保
通报时间：2019年4月
违规事实：自2012年11月至2016年6月期间，长沙某大型民营综合医院通过小病大治、虚假治疗的方式，涉嫌骗取医保基金4400余万元。
处理结果：警方依法对犯罪嫌疑人张某站等33人采取刑事强制措施。涉嫌犯罪的医院领导及综合科室负责人张某站等15人已由望城区检察院移送长沙市检察院审查起诉，其余业务科室负责人、普通工作人员18人由望城区检察院审查起诉。
10.长沙某民营医院骗保
通报时间：2019年4月
违规事实：2013年至2015年，犯罪嫌疑人林某耀担任该医院院长期间，为获取非法利益，要求临床医生结合病人及其病情制作“阴阳处方”。2017年10月18日，长沙警方先后在湖南长沙、福建莆田等地抓获林某耀等涉案人员24人。经审计，2013年至2015年，该医院骗取医保基金1529.25万元。
处理结果：长沙雨花分局抽调50余名警力对医院进行收网，先后在湖南长沙、福建莆田等地抓获林某耀等涉案人员24人，刑事拘留21人，逮捕13人，取保候审11人，移送起诉23人。
11衢州市区某医院套用医保基金种牙案
2022年1月，衢州市医保局根据群众举报线索，查实衢州市区某医院自2019年1月以来存在违反财务结算制度、门诊理疗管理不规范、耗材进销存不符、无医嘱或执行记录收费、降低入院标准、错误收费、超医保限定支付范围、口腔科违规自行收费等违规行为，涉及医保基金损失244万余元。同时，该医院还存在套取医保基金用于支付患者种牙费用的违法行为。衢州市医保局对该院作出责令退回全部违规基金、处违约金71.23万元及解除医保协议等处理，并将案件移送公安机关进一步侦查。目前该案正在进一步审理中，初步确认涉案金额约400万元，涉案医务人员8人、参保人员300余人，多人被采取强制措施。
12衢州市某医院重复收费等违法违规使用医保基金案
2022年11月，衢州市医保局根据省飞行检查组移交线索，查实衢州市某医院2020年1月至2022年6月期间存在重复收费、串换项目、分解收费、超标准收费、超医保限定支付范围、不规范收费及违反诊疗规范过度诊疗等违法违规行为，造成医保基金损失456.5万元。衢州市医保局对该院作出责令整改、退回全部违法违规基金，并处违约金34.22万元及罚款114.29万元等处理。
13开化县某村卫生室串换诊疗项目骗取医保基金案
2022年4月，开化县医保局在日常稽核检查中，发现开化县某村卫生室2021年5月至2022年4月期间存在将中频脉冲电治疗、血竭续断抑菌膏、强肾养精保健贴等非医保项目串换成超声药物透入治疗、单纯超声波及颈部血管彩色多普勒超声等医保项目的违法行为，骗取医保基金10470元。开化县医保局将该案移送公安机关进一步侦查。2022年8月，该村卫生室负责人刘某因诈骗罪被开化县人民法院判处有期徒刑八个月，缓刑一年二个月，并处罚金4000元。
14衢州市区某中医门诊部骗取医保基金案
2020年11月，衢州市医保局根据第三方大数据分析公司数据分析结果，查实衢州市区某中医门诊部存在将中药颗粒剂、督脉灸、三伏贴等非医保项目串换成中药饮片、推拿、理疗等医保项目骗取医保基金的违法行为。衢州市医保局将该案移送公安机关进一步侦查。经查明，该门诊部自2017年以来骗取医保基金235万元，涉案人员46名，其中2人被判处有期徒刑、1人被判处缓刑、16人被作出不起诉决定，另有27人被作相应行政处理。
15龙游县某眼科医院利用慈善减免诱导住院违规使用医保基金案
2019年4月，龙游县医保局根据群众举报线索，查实龙游县某眼科医院自2016年9月至2018年9月期间，存在以慈善名义减免自费费用的方式诱导参保人员住院的违规行为，违反了定点医疗机构不得以单方让利方式诱导参保人员住院的协议约定，认定违规基金支出162.23万元。龙游县医保局对该院作出责令整改、核减违规基金及暂停医保定点服务2个月的处理。
16杨某某等虚构受伤原因骗取医保基金案
2022年2月，江山市医保局查实参保人员周某某与儿子杨某某、儿媳黄某某共谋隐瞒因交通事故原因导致受伤的事实，虚构系自己摔倒受伤，将本应由第三方责任人承担的医疗费用通过医保基金报销，骗取医保基金17986.70元。江山市医保局将该案移送公安机关进一步侦查。江山市人民检察院对周某某等三人作出不起诉决定，江山市医保局根据检察建议对周某某等三人处以骗取金额5倍罚款89933.50元的行政处罚。
17张某婷出借医疗保障凭证交由他人冒名住院骗取医保基金案
2022年3月，江山市医保局根据外伤材料审核中发现的疑点，查实参保人员张某婷于2022年2月出借医疗保障凭证交由张某珠、祝某强冒名使用，导致医保基金损失13233.11元。江山市医保局将该案移送公安机关进一步侦查。江山市人民检察院对张某婷、张某珠、祝某强等三人作出不起诉决定。江山市医保局根据检察建议对张某婷等三人处以骗取金额3倍罚款39699.33元的行政处罚，暂停张某婷医疗费用联网结算3个月，并函告张某珠、祝某强两者的医保参保地上饶市广丰区医保局建议对其作相应处理。
18戚某某虚构外伤原因骗取医保基金案
2020年3月，柯城区医保局根据数据比对发现的疑点，查实参保人员戚某某隐瞒与他人发生肢体冲突导致外伤的事实，虚构受伤原因系自己在家走楼梯时摔伤，将本应由第三方责任人承担的医疗费用通过医保基金报销，骗取医保基金6704.11元。柯城区医保局将该案移送公安机关进一步侦查。2020年6月，戚某某全额退还了骗取的医保基金；2020年9月，柯城区人民检察院对戚某某作出不起诉决定。
19黄某某虚构受雇人员受伤原因骗取医保基金案
2019年5月，衢江区医保局根据衢江区扫黑除恶线索移交清单，查实参保人员徐某某于2015年3月受雇某村村民主任黄某某干活时摔伤，雇主黄某某存在第三方责任，本应承担徐某某医疗费用，但黄某某在帮徐某某代办医保报销待遇申请时隐瞒其受伤原因，虚构徐某某系自己作业时受伤，骗取医保基金26728.31元。衢江区医保局追回全部被骗取的医保基金。2019年9月，黄某某因犯诈骗罪被衢江区人民法院判处拘役5个月并处罚金10000元。
20马某某故意重复享受医保待遇骗取医保基金案
2021年4月，龙游县医保局根据审计部门提供的线索，查实参保人员马某某于2020年8月隐瞒同一笔医疗费用已在武汉市医疗保险中心报销的事实，以发票原件遗失为由提供了发票复印件向龙游县医保中心申请医保待遇，并承诺未使用发票原件在异地报销，骗取龙游县城乡居民基本医保基金重复报销22133.68元。龙游县医保局责令马某某退回骗取的医保基金，将案件移送公安机关进一步侦查。2021年7月，龙游县人民检察院依法对马某某作出不起诉决定；2021年9月，龙游县医保局根据检察建议对马某某处以骗取金额2倍罚款44267.36元的行政处罚。
21夏某隐瞒外伤事实欺诈骗保案
文成县医疗保障局调查发现，2020年6月，夏某1因伙同雇主魏某、侄子夏某2隐瞒其在工地工作受伤事实，通过虚假承诺的方式，骗取在文成县人民医院住院期间医保基金11635.42元。2021年6月，夏某1再次隐瞒外伤事实，将二次住院相关材料提交文成县医疗保障局报销，欲骗取医保基金31605.25元，后被工作人员识破，未实际支付。2021年7月，文成县医疗保障局将夏某1欺诈骗保案移交司法机关，依法追究其刑事责任。案发后，夏某1违法所得医疗保障基金11635.42元已全部追回。
2021年11月，文成县人民检察院指控夏某1、魏某犯诈骗罪，向文成县人民法院提起公诉。经文成县人民法院审理，判决夏某1犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金人民币5000元；判决魏某犯诈骗罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币5000元。
22河北省承德市中医院违规使用医保基金案
2022年6月，河北省承德市医疗保障局在对全市定点医疗机构开展医保基金使用情况网格化检查时发现，承德市中医院涉嫌违规使用医保基金。经查，该院在2020年1月至2021年12月期间存在超医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、串换诊疗项目、重复检查等违规行为，涉及违规使用医保基金5115555.40元。
医保部门处理结果如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金；2.约谈该院相关负责人，并责令该院限期整改。目前，损失的医保基金5115555.40元已全部追回。
23内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗新元医院违法违规使用医保基金案
2021年8月，内蒙古自治区鄂尔多斯市医疗保障局在对全市定点医疗机构开展医保基金使用情况现场检查时发现，伊金霍洛旗新元医院涉嫌违规使用医保基金。经查，伊金霍洛旗新元医院在2020年1月至2021年9月期间存在违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金937780.72元（其中未拨付医保基金856670.92元，已拨付医保基金81109.80元）。
处理结果如下：1.拒付该院违法违规使用的医保基金856670.92元；2.责令该院退回造成的医保基金损失81109.80元，并处造成损失金额2倍罚款162219.60元；3.责令该院限期整改，约谈该院法人及主要负责人；4.责令该院暂停内科主治医师姬某某医保服务支付资格6个月。目前，损失的医保基金81109.80元已全部追回，罚款162219.60元已全部上缴。
24黑龙江省哈尔滨市宾县辅仁医院有限公司违法违规使用医保基金案
2020年，黑龙江省哈尔滨市医疗保障局收到举报线索，反映黑龙江辅仁医院有限公司（现名：宾县辅仁医院有限公司）涉嫌欺诈骗取医保基金。经查，该院存在收取床旁血糖同时收取末梢采血、串换项目收取频谱心电图等16项违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金4684083.92元（其中，认定欺诈骗取医保基金89584.60元）。
医保部门处理结果如下：1.解除该院医保定点医疗机构资格；2.责令该院退回违法违规使用的医保基金，对该院欺诈骗取医保基金89584.60元处5倍行政罚款447923.00元。宾县公安局对该院涉及刑事犯罪的相关人员已采取刑事强制措施。目前，损失的医保基金4684083.92元已全部追回，行政罚款447923.00元已全部上缴。
25江苏省淮安市淮安医院违法违规使用医保基金案
2022年7月，江苏省医疗保障局在对全省定点医疗机构医保基金使用情况开展监督检查中发现，淮安市淮安医院在2020年1月至2022年3月期间，存在低标准收治患者入院、无医嘱无报告收费、超标准收费、重复收费、串换项目收费等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金3883400.00元。
医保部门处理结果如下：1.追回该院违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额1倍行政罚款；2.责令该院限期整改违法违规问题；3.将该院列为医保一般失信单位；4.将该院有关案件线索移送当地纪委监委。目前，损失的医保基金3883400.00元已全部追回，行政罚款3883400.00元已全部上缴。
26浙江省温州市平阳县第二人民医院违法违规使用医保基金案
2021年8月，浙江省温州市医疗保障局对平阳县第二人民医院医保基金使用情况开展现场检查时发现，该院2020年1月1日至2021年6月30日期间，存在重复收费、分解收费、超标准收费、超医保限制范围用药、将不属于医保基金结算费用纳入结算等违法违规行为，造成医保基金损失2368647.00元。
医保部门处理结果如下：1.追回该院违法违规使用的医保基金，对《医疗保障基金使用监督管理条例》施行后的违法违规行为涉及金额处1倍罚款139571.00元；2.将涉案信息通报县纪委监察部门。目前，损失的医保基金2368647.00元已全部追回，行政罚款139571.00元已全部上缴。
27福建省漳州市芗城区通北社区卫生服务中心违法违规使用医保基金案
2022年6月，福建省医疗保障监测和电子结算中心发现漳州市芗城区通北社区卫生服务中心血友病特殊门诊涉嫌违规使用医保基金。漳州市医疗保障局立即组织检查组入驻该院开展核查，发现该院存在重复收费、将非医保费用纳入医保结算、发放药品和耗材账物不符等违法违规问题，涉及违法违规或违约使用医保基金2983806.77元。
医保部门处理结果如下：1.扣除日常稽核重复扣款，追回违法违规或违约金额2815703.80元；2.对该院重复收费、将非医保费用纳入医保结算等问题依法处以行政罚款；3.责令该院立即整改；4.中止医师陈某某医保服务支付资格6个月，中止医师郭某某和药师林某某医保服务支付资格3个月。目前，损失的医保基金2815703.80元已全部追回，行政罚款已全部上缴。
28江西省景德镇市乐平市人民医院违法违规使用医保基金案
2021年10月，江西省景德镇市医疗保障局根据江西省医保局移交线索进一步调查发现，乐平市人民医院存在降低入院标准、过度诊疗、分解项目收费等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金5608022.05元。
医保部门处理结果如下：1.追回该院违法违规使用的医保基金，对该院违法违规行为处以行政罚款1682000.00元；2.约谈该院相关负责人并责令立即整改，将该院列入重点监督名单。目前，损失的医保基金5608022.05元已全部追回，行政罚款1682000.00元已全部上缴。
29海南省屯昌县屯昌民福医院违法违规使用医保基金案
2021年11月，海南省医疗保障局对屯昌县屯昌民福医院从2020年1月1日至2021年9月30日期间的医保基金结算情况开展专项检查。检查组通过大数据分析与医疗专家现场核查发现，该院存在超标准收费、重复收费、串换收费、低标准住院等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金1376110.73元。
医保部门处理结果如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额1.5倍罚款2064166.10元；2.责令该院限期整改；3.对该院予以警告、并在县域范围内通报批评；4.自2022年4月1日开始，暂停该院涉及医保基金使用的医药服务2个月。目前，损失的医保基金1376110.73元已全部追回，行政罚款2064166.10元已全部上缴。
30青海省玉树州玉树市仁爱医院违法违规使用医保基金案
2021年9月，青海省玉树州医疗保障局在对玉树市仁爱医院进行现场核查时发现，该院2020年1月至2021年8月期间存在重复收费、超医保限定支付、超标准收费、串换收费、挂床住院、虚开药品数量及违规加价等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金1860243.93元。
医保部门处理结果如下：1.追回该院违法违规使用的医保基金，并处罚款277805.78元；2.自2022年3月30日起解除该院医保服务协议，同时3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。目前，损失的医保基金1860243.93元已全部追回，罚款277805.78元已全部上缴。